【心法課通訊】在法規限制與社會期待之間：論心理師專業定位的夾縫與平衡─蔡醫師講座筆記回顧

在法規限制與社會期待之間：論心理師專業定位的夾縫與平衡             ——蔡醫師講座筆記回顧

講座時間｜115年8月29日（六）9:00–12:00

講座主題｜在法規限制與社會期待之間：論心理師專業定位的夾縫與平衡

講師｜蔡榮裕醫師

整理者｜台南市諮商心理公會 心理健康法規與促進小組

一、心理師專業的發展：在自由、專業與社會期待之間

隨著社會逐漸認識諮商與心理治療，民眾對心理師專業的期待也持續增加。心理師在實務工作中具有高度的專業自主性，服務內容涉及個案的主觀感受、生命經驗與心理狀態，因此同時承擔倫理、法律與社會期待所帶來的多重責任。

蔡醫師提醒，心理師的工作本質上具有高度的不確定性。當專業服務涉及自由業、自由定價以及高度個別化的心理工作時，社會對於專業服務品質與責任的要求也會隨之增加。未來法規與社會規範可能持續細緻化，心理師需要逐漸建立更成熟的風險意識。

在這樣的環境下，心理師可以持續問自己一個核心問題：

「這樣的工作方式，真的有幫助到個案嗎？」

這個問題看似簡單，卻可以成為臨床判斷的重要起點。當心理師面對個案的主訴、情緒、創傷與各種複雜議題時，專業工作需要同時容納「我知道什麼」與「我還不知道什麼」。

二、主訴與問題之間：不要過早被「問題」帶著走

個案來到諮商或治療現場時，通常會帶著一個主訴。然而，個案的主訴與其真正困擾的核心問題，兩者之間可能存在距離。

主訴需要被認真聽見，也需要被放在更大的脈絡中理解。如果心理師過度聚焦於主訴，可能逐漸迷失在「解決問題」的期待中；若過早認定主訴背後存在某個特定原因，也可能讓治療過程過快進入心理師自己的推論。

因此，蔡醫師強調「保持未知」的重要性。

所謂保持未知，並非放棄專業判斷，也並非對個案保持消極或模糊的態度。它更接近一種臨床上的位置：心理師可以運用已經具備的知識與經驗往前工作，同時承認自己目前仍無法完全理解個案。

這種「有限的有知」支撐著心理師的專業，也為個案保留探索的空間。

三、「保持未知」：專業能力與過度肯定之間的平衡

心理師在工作過程中，很容易因為專業訓練而產生「我應該知道怎麼處理」的期待。

然而，蔡醫師提醒，過度肯定可能帶來風險。

面對個案時，可以讓對方知道：

• 心理師目前看見了什麼
• 哪些部分具有一定的專業把握
• 哪些地方目前仍需要進一步了解
• 接下來可以如何一起探索

這樣的態度與直接告訴個案「我可以幫你解決」有所不同。

同樣地，當心理師感受到困難或風險時，也需要留意自己是否過快說出「這個我沒有辦法」、「你需要去看精神科醫生」等結論。

過快否定，可能讓原本帶著期待而來的個案感受到被拒絕，甚至形成另一種傷害。心理師可以先理解個案的需求與目前狀態，再一起討論是否需要其他專業協助。

四、轉介精神科：從「把個案交出去」走向合作

臨床工作中，心理師經常會遇到需要精神科或其他醫療專業共同評估的個案。

蔡醫師特別提醒，轉介本身可以成為專業合作的一部分，但轉介的方式同樣需要被思考。

當心理師因為感受到風險而急於將個案轉介出去，個案可能感受到自己被排斥、被拒絕，甚至產生「心理師不想處理我」的感受。

因此，在提出轉介建議之前，可以先與個案討論：

• 最近發生了什麼
• 目前有哪些部分可能需要進一步評估
• 如果多一位專業人員加入，可以如何協助
• 個案對於尋求其他專業協助有什麼想法

如此一來，轉介比較接近「增加支持系統」，而非單純將個案移出自己的工作範圍。

對於具有創傷經驗、複雜症狀或其他醫療需求的個案，心理師與可靠的精神科醫師建立合作關係，也能形成彼此支持的專業網絡，同時增加個案獲得適切照顧的可能性。

五、界線：從「設定界線」到「劃分界線」

界線是心理治療工作的重要基礎。蔡醫師提出一個值得臨床工作者留意的區分：

設定界線與劃分界線，可能是兩種不同的臨床狀態。

在治療開始時，心理師向個案說明諮商時間、聯絡方式、費用、請假規則與其他工作規範，屬於一般性的界線設定。

但當治療進行一段時間後，心理師開始需要「再次強調界線」，就值得停下來思考：究竟發生了什麼？

如果心理師開始感受到「個案太依賴我」、「他一直侵犯我的界線」、「我希望他趕快獨立」，此時界線議題可能已經涉及雙方互動中的移情與反移情。

表面上仍然是在「說明界線」，內在可能已經包含心理師感受到被冒犯、被要求或被侵入的經驗。

因此，當需要再次強調界線時，可以先覺察自己的狀態：

我是單純在重新說明工作規則，還是我已經開始感受到被侵犯？

這個辨識有助於心理師避免在無意識的狀態下，將個人的情緒反應轉化為對個案的界線要求。

六、詮釋的力量：理解個案，也可能帶來風險

心理治療中的詮釋具有重要力量，但同時也具有風險。

臨床上，心理師可能很快注意到個案目前的困難與其家庭、學業、工作、人際關係或早期生命經驗之間的可能連結。當個案呈現強烈情緒的反應時，心理師也容易產生理解其「背後原因」的期待。

然而，蔡醫師提醒：

知道一段歷史，不等於已經理解那段經驗。

個案可以用現在的語言描述童年發生的事情，但現在的語言與當時的經驗之間仍然存在距離。

尤其是較早期、創傷性的經驗，可能存在於個案的心理世界中，卻尚未形成可以清楚敘述的文字。

因此，心理師需要留意自己是否過快將「現在的症狀」與「過去的創傷」連結起來。

過早的因果推論，可能讓個案被帶往尚未準備好的地方，也可能使治療過程產生意料之外的副作用。

七、二度傷害：治療速度本身也可能成為風險

蔡醫師多次提到「二度傷害」，其中一個重要提醒是：

有時候，傷害來自心理師太急著幫助。

個案可能帶著很深的痛苦進入治療，而心理師也會自然地產生「我需要趕快幫他做些什麼」的責任感。

然而，越是急著處理核心問題，越需要注意個案目前是否真的準備好了。

尤其當個案具有創傷經驗時，心理師若快速拆解其生命經驗、指出創傷來源、要求面對核心問題，個案可能因為突然接觸到過深的內容而產生不適。

因此，治療可以保留節制與速度感。

有些內容可以慢慢談；有些理解可以先停留在假設；有些經驗則需要等待個案逐漸形成自己的語言。

治療的深度與速度，需要跟著個案的承受能力一起調整。

八、個案的「失望」：可能是一種尚未被命名的未知

蔡醫師以「失望」說明治療現場中很重要的一種未知。

有些個案會說：

「你沒有幫我什麼。」

「我覺得沒有得到我想要的東西。」

「我不知道，就是覺得很失望。」

此時，心理師可能很容易將其理解為阻抗、故意否定治療，或認為個案對心理師有所不滿。

蔡醫師提出另一種理解方式：失望本身可能正在呈現某個尚未被個案理解與命名的經驗。

個案可能真的不知道自己為什麼失望。

這種未知，有時與早期經驗或創傷有關。那段經驗可能留下深刻的心理痕跡，卻沒有形成完整的敘事與文字。個案因此可能只能透過失望、憤怒、無力或其他情緒來呈現。

這也提醒心理師：

當個案說不清楚時，未必代表他在抗拒。

有些「說不清楚」，本身就是目前治療需要一起面對的狀態。

九、從「叫醒睡美人」到陪伴探索

面對創傷深、問題多、情緒強烈的個案，心理師容易產生一種急迫感，希望快速帶個案看見最核心的問題。

蔡醫師以「睡美人」作為比喻：面對一個仍處於沉睡狀態的人，心理師未必需要立即把對方叫醒。

治療可以先從旁邊的「花草」開始。

也就是說，心理師可以從個案目前能夠談論、能夠承受的內容開始，陪伴個案建立安全感、信任與對自身經驗的注意。

這樣的工作看起來可能沒有直接碰觸「核心問題」，但對治療關係而言，可能具有重要意義。

蔡醫師也以「伸出手握手」形容治療中的邀請：

心理師可以伸出手，個案可以選擇握住，也可以選擇暫時不握。

主動與尊重可以同時存在。

十、移情與反移情：社會期待也會進入治療關係

個案帶進治療室的，除了個人的生命經驗，也包含社會對心理師、醫療、治療與「應該被幫助」的期待。

這些期待可能透過移情進入治療關係。

同時，心理師也會產生反移情。

例如，面對一位高度依賴的個案，心理師可能開始期待對方「趕快獨立」；面對一位反覆表達失望的個案，心理師可能感受到挫折；面對一位憂鬱而被動的個案，心理師可能產生「我是不是需要更主動」的壓力。

這些感受本身都值得被注意。

心理師越能辨識自己的狀態，越有機會避免把自己的焦慮與期待直接轉化成治療行動。

十一、憂鬱與焦慮：主動與節制需要同時存在

對於憂鬱狀態較明顯、行動力較低的個案，心理師可能需要採取較為主動的姿態。

例如，主動關心生活狀況、工作、人際關係與日常活動，從個案願意分享的故事中逐步展開討論。

然而，「主動」仍然需要搭配「節制」。

心理師可以主動開啟話題，也可以主動提供陪伴與注意力，同時避免過快進入個案尚未準備好的深層內容。

蔡醫師提醒，當心理師感受到個案很急、問題很多、一定要趕快做點什麼時，反而更需要放慢。

因為在高度焦慮的狀態下，心理師很容易採取尖銳、快速或過度深入的介入，後續可能增加治療風險。

十二、看見「副作用」：心理治療並非只有療效

心理專業經常討論療效、治療技術與治療結果，但蔡醫師提醒，副作用同樣需要進入專業思考。

心理師的每一次提問、詮釋、建議、轉介與介入，都可能產生影響。

因此，臨床判斷除了思考：

「這樣做可能有什麼幫助？」

也需要思考：

「這樣做可能造成什麼影響？」

尤其當心理師越有權威、越具有專業位置時，介入所產生的力量也可能越大。

心理師需要意識到自己的權勢位置，以及個案可能如何理解心理師所說的每一句話。

十三、語言本身具有力量：話說得越滿，風險越高

心理師的語言可能帶來支持，也可能帶來傷害。

因此，蔡醫師提醒心理師在臨床溝通中避免過度肯定、過度保證或過度簡化。

例如，當心理師認為自己已經找到問題核心時，仍然可以保留一些空間；當心理師提出可能的理解時，可以讓它維持「假設」的性質；當心理師給予建議時，也需要留意個案是否真的準備接受。

這樣的語言節制，可以讓個案保有參與治療的主體性。

心理師提供的是一個可以共同探索的方向，而非一個已經完成的答案。

十四、個案私人關係與專業倫理：法律界線之外仍有臨床思考

在個案私人關係的議題上，蔡醫師提醒心理師應高度重視專業倫理與權力關係。

心理師與個案之間具有明顯的專業權力差異，因此過多的肢體接觸、私人情感涉入或感情關係，都可能使心理師更難辨識移情與反移情，也可能增加個案受到傷害的風險。

講座中也討論到心理治療關係結束後的兩年規範。

蔡醫師指出，法律規範提供了明確的界線，但臨床工作仍需要進一步思考：即使形式上符合時間規範，過去治療關係中的情感、權力與脆弱性是否真的會隨著時間完全消失？

因此，法律上的界線可以作為基本框架，心理師仍需要從倫理與臨床角度持續思考關係中的權力與脆弱性。

十五、給心理師的最後提醒：慢下來，讓「不知道」留在治療裡

回到整場講座，蔡醫師反覆談到幾個核心概念：

未知、風險、界線、移情、反移情、二度傷害，以及副作用。

這些概念彼此之間其實存在著密切的關係。

當心理師太急著知道答案，容易過早詮釋；

當心理師太急著解決問題，容易過早介入；

當心理師太急著讓個案獨立，界線可能逐漸轉變成劃分；

當心理師太急著確認因果，可能過早進入創傷經驗；

當心理師太急著轉介，也可能讓個案感受到拒絕。

因此，「保持未知」可以被理解為一種臨床上的穩定位置。

心理師仍然需要專業知識、訓練與經驗，也需要知道自己的限制；同時允許個案的經驗保有尚未被理解的部分。

治療未必需要立即找到答案。

有時候，心理師願意慢下來，認真聽、持續注意個案正在發生的事情，並且陪伴個案一起理解那些尚未形成語言的經驗，本身就已經是一種重要的治療工作。

結語：在專業的位置上，保持謙遜與覺察

心理師的專業工作處在法律、倫理、社會期待與個案需求交會的位置。

面對日益增加的社會期待，心理師需要持續提升專業能力，也需要培養對自身權力、語言與介入所可能產生影響的敏感度。

蔡醫師此次講座所提出的「保持未知」，提供了一個值得帶回臨床工作的提醒：

有限的有知，可以支撐專業；保留未知，則讓治療仍然有探索的空間。

當心理師能夠在「我知道」與「我還不知道」之間保持彈性，在「主動」與「節制」之間取得平衡，也在「幫助」與「可能造成的副作用」之間持續思考，便更有機會在複雜的臨床情境中維持穩定而清楚的專業位置。

而這或許也是心理專業在法規限制與社會期待之間，持續尋找平衡的重要方向。

以上資料為本會法規小組組員整理之學習筆記分享，歡迎會員自行瀏覽。